Crew Arise XCC

Subject *

Nombre y Apellido *

Teléfono *

Email *

DPI o Pasaporte *

Dirección *

Ciudad

Departamento

País *

Fecha de Nacimiento *

Estado civil

Casado

Comprometido

Soltero

Nombre de la esposa *

Teléfono de la esposa *

Email esposa *

¿Asistes a la iglesia? *

Si

No

Nombre de la iglesia *

¿Qué estas haciendo de forma diaria o semanal para tu crecimiento espiritual? *

EXPERIENCIA COMO CREW

¿Cuántas veces has participado como Crew en un XCC? *

¿Cuántas veces has participado como Crew en un ARISE? *

¿Tienes conocimientos de primeros auxilios? *

Si

No

¿Qué nivel de entrenamiento tienes en primeros auxilios? *

Por favor selecciona si tienes alguna de las siguientes habilidades

Medico (doctor, paramédico, bombero, enfermero)

Medios (foto, video, drone)

Música (guitarra, cantar)

Idiomas (hablas otro idioma fluido)

Describe un poco tu habilidad

EQUIPOS DEL CREW XCC

PRODUCCIÓN

LOGÍSTICA

¿En cuál equipo del Crew the gustaría servir en este ARISE? *

Producción

Logística

Donde me necesiten

¿Se compromete a respoder todas las comunicaciones de los coordinadores en menos de 48 horas? *

Si

No

NIVEL DE CONDICIÓN FÍSICA

¿Puede correr o caminar largas distancias en la montaña? *

Si

No

¿Puede correr o caminar 5Km a un paso constante? *

Si

No

En 2 a 4 oraciones, díganos cómo está cuidando su cuerpo diariamente / semanalmente. *

¿Cuál es su nivel de experiencia como mochilero? *

Principiante

Novato

Experto

Ninja

¿Cuál es su nivel de experiencia acampando? *

Principiante

Novato

Experto

Ninja

INFORMACIÓN MÉDICA

Restricciones dietéticas *

Si

No

SOLAMENTE médicamente necesarias.

Por favor explique *

Alergias o anafilaxia *

Si

No

Es decir a medicamentos, plantas, insectos, etc.

Por favor explique *

Cirugías *

Si

No

Enumere las cirugías que puedan afectar su capacidad para servir.

Por favor explique *

Problemas cardiacos *

Si

No

Por favor explique *

Vértigo o miedo extremo a las alturas *

Si

No

Por favor explique *

Desmayos o convulsiones *

Si

No

Por favor explique *

Migrañas o dolores de cabeza *

Si

No

Por favor explique *

Problema de espalda o articulación *

Si

No

Por favor explique *

Problemas de rodilla *

Si

No

Por favor explique *

Problemas respiratorios *

Si

No

Por favor explique *

Diabetes *

Si

No

Por favor explique *

Listado de medicamentos que toma

Por favor listar cualquier medicamento que toma al día de hoy.

Otra información medica

Explique cualquier otra información médica importante que el equipo de Arise deba conocer durante el evento.

Contacto de emergencia *

Ingrese el nombre de la persona a contactar en caso de emergencia.

Teléfono de emergencia *

Ingrese el número de teléfono de la persona a contactar en caso de emergencia.

LIBERACIÓN Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE

1. De la anuencia: Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que sé leer y escribir en español; ser de los datos indicados en el apartado de datos del participante, y que suscribo el presente documento sin presión alguna y por mi propia voluntad.  2. Participación voluntaria:  Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que mi participación en el ARISE CHALLENGE del 4to Mosquetero Guatemala, bajo el entendido que dicha actividad es voluntaria; por lo que me presente a la misma bajo mi propia voluntad y riesgo.  3. Identificación de los riesgos: Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que mi participación en la Actividad puede implicar riesgos de lesiones y pérdidas, tanto personales como materiales. También entiendo que el riesgo de lesión puede incluir la posibilidad de discapacidad permanente o muerte.  4. Renuncia y exención de responsabilidad: Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que renuncio expresamente a cualquier daño y/o perjuicio, y eximo de Responsabilidad, Indemnización y doy mi Consentimiento a la Atención Médica a The 4th Musketeer Guatemala, el equipo de 4MGT, y/o la entidad “Asociación The Fouth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios (colectivamente The 4th Musketeer "Representantes"), de cualquier riesgo, o daño o perjuicio de cualquier tipo asociado con mi participación en cualquier aspecto del ARISE CHALLENGE, o con el tiempo que estoy involucrado en el ARISE CHALLENGE, incluyendo, en particular, los riesgos creados por acciones, inacciones, descuido o negligencia por parte de cualquiera de los recién mencionados, incluyendo, pero no limitado a, los riesgos o daños asociados con lo siguiente:  a. El uso y la condición de los diversos medios de transporte, locales, instalaciones y equipo;  b. La falta o inadecuación de las políticas, normas o reglamentos del ARISE CHALLEGE;  c. La incapacidad de The 4th Musketeer Guatemala, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios para prever o protegerme de acciones, inacciones o negligencia de cualquier persona, o la imprudencia, intencional o criminal conducta indebida de personas distintas de las afiliadas a The 4th Musketeer;  d. La inadecuación o falta de disponibilidad de instalaciones o tratamientos médicos; o  e. La falta o insuficiencia de supervisión por parte de The 4th Musketeer, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios.  5. Reconocimiento y asunción de riesgos: Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y reconozco expresamente que asumo todos los riesgos, conocidos y desconocidos, previsibles e imprevisibles, relacionados con mi participación en la actividad, del ARISE CHALLENGE. Por lo que asumo la responsabilidad personal por cualquier daño, lesión, o pérdida de cualquier manera relacionado con mi participación en el ARISE CHALLENGE.  6. Liberación y renuncia: Yo, la participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y reconozco expresamente, que eximo a The 4th Musketeer, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores y/o cesionarios de cualquier responsabilidad y renuncio a cualquier reclamación judicial y/o extrajudicial que me pudiera corresponder, eximiéndolos desde ya de cualquier responsabilidad, lesión, pérdida, daño o gasto, que se me pudiera ocasionar, bajo el entendido que estoy consciente y he sido informado de los riesgos de la actividad de Reto Extremo de Carácter, por lo que voluntariamente participo en ello.  7. Aceptación: Habiendo leído y completado la totalidad del presente documento, y consciente de sus efectos legales, lo acepto, ratifico y firmo.

Liberación y exención de responsabilidad *

He leído la renuncia, exención de responsabilidad, indemnización y consentimiento. Entiendo que he renunciado a derechos sustanciales. Acepto esta renuncia, exención de responsabilidad, indemnización y consentimiento voluntariamente.

SEGURO DE GASTOS MÉDICOS Y ACCIDENTES PERSONALES

¿Tiene seguro de Gastos Médicos? *

Si

No

Aseguradora *

Ingrese el nombre de su compañía de seguros.

Teléfono de la aseguradora *

Por favor ingrese el número de teléfono para poder contactar a su compañía de seguros.

Número de póliza del seguro *

Por favor ingrese su número de póliza.

Nombre de la póliza de seguro *

Por favor ingrese a nombre de quién está la póliza de seguro.

REQUERIMIENTOS DEL CREW

Asistir a las reuniones *

Asistir a las 3 reuniones virtuales de planificación del Arise Challenge (los lunes a las 7:30pm). NOTA: para poder participar como CREW se requiere mínimo asistir a 2 de las 3 reuniones.

Llegar el jueves *

Llegar a Ram Tzul el jueves 29 de mayo, antes las 12:00. NOTA: lo más tarde que puedo llegar al Arise Challenge para servir como CREW es el viernes con el bus de los TREKKERS.

Salida el domingo *

Salir el domingo 1 de junio de Ram Tzul hacia la ciudad capital después de las 14:00. NOTA: lo más temprano que puedo salir el domingo como CREW es a medio día con el bus de los TREKKERS.

Donación *

Hacer una donación de Q500 a 4MGT para cubrir mi costo de transporte, hospeda y comida durante el Arise Challenge. NOTA: si no es posible hacer la donación por favor notificar a los Coordinadores del Arise Challenge.

REGISTRO CREW

Arise Registro como Crew