Crew XCC Nuevo

Subject *

Nombre *

Teléfono

Email *

DPI o Pasaporte *

Dirección *

Ciudad *

Departamento

País *

Fecha de Nacimiento *

Estado civil *

Casado

Comprometido

Soltero

Nombre de su esposa *

Teléfono de su esposa *

Email de su esposa *

¿Asistes a la iglesia? *

Si

No

Nombre de la iglesia *

¿Te has conectado con tu iglesia local en el último año? *

Si

No

¿De que forma? *

¿Qué esta haciendo de forma diaria o semanal para su crecimiento espiritual? *

¿Esta invitando a alguien al XCC como Trekker? *

Si

No

¿Nombres? *

Experiencia en el XCC

¿En que año participaste en tu primer XCC? *

¿Por qué es importante para ti servir como Crew? *

¿Tienes conocimientos de primeros auxilios? *

Si

No

¿Qué nivel de entrenamiento tienes en primeros auxilios? *

Por favor selecciona si tienes alguna de las siguientes habilidades

Medico (doctor, paramédico, bombero, enfermero)

Medios (foto, video, drone)

Música (guitarra, cantar)

Idiomas (hablas otro idioma fluido)

Describe un poco tu habilidad

Selección del Crew

Producción

Mensaje

Logística

¿En cuál equipo del Crew te gustaría servir en este XCC? *

Producción

Mensaje

Logística

Donde me necesiten

¿En que área adicional te gustaría servir durante el XCC? *

Fotos

Video

Medico

Alabanza

Mercadería

Ninguna

¿Se compromete a respoder todas las comunicaciones de los coordinadores en menos de 48 horas? *

Si

No

¿Te gustaría servir como CREW en el extranjero?

Si

No

Otras oportunidades de apoyo en el XCC

Equipo de Pre-scout

Equipo de preparación de alimentos y suministros

Equipo de preparación de senderos

Equipo Post XCC

Equipo de administración de XCC

¿Te gustaría participar en alguna de las áreas adicionales de servicio? *

Equipo de Pre-scout

Equipo de preparación de alimentos y suministros

Equipo de preparación de senderos

Equipo de administración

Ninguna

Nivel de condición física

¿Puede correr o caminar largas distancias en la montaña? *

Si

No

¿Puede hacer esfuerzos repetidos como cargar equipo o cortar leña? *

Si

No

En 2-4 oraciones, díganos cómo está cuidando su cuerpo diariamente / semanalmente y cómo siente que puede contribuir al XCC *

¿Cuál es su nivel de experiencia como mochilero? *

Principiante

Novato

Experto

Ninja

¿Cuál es su nivel de experiencia acampando? *

Principiante

Novato

Experto

Ninja

Información médica

VACUNAS: El equipo de 4MGT recomienda una vacuna contra el tétanos actualizada y que todas las demás vacunas estén actualizadas.

Restricciones dietéticas *

Si

No

SOLAMENTE médicamente necesarias.

Alergias o anafilaxia *

Si

No

Es decir, alimentos, penicilina, insectos, etc.

Cirugías *

Si

No

Enumere las cirugías que puedan afectar su capacidad para servir.

Problemas cardiacos *

Si

No

Tiene algún problema del corazón.

Vértigo *

Si

No

Miedo extremo a las alturas.

Desmayos o convulsiones *

Si

No

Migrañas o dolores de cabeza *

Si

No

Problema de espalda o articulación *

Si

No

Problemas de rodilla

Si

No

Problemas respiratorios *

Si

No

Diabetes *

Si

No

Listado de medicamentos que toma

Por favor listar cualquier medicamento que toma al día de hoy.

Otra información medica

Explique cualquier otra información médica importante que el equipo de 4MGT deba conocer durante su XCC.

Contacto de emergencia *

Ingrese el nombre de la persona a contactar en caso de emergencia.

Teléfono de emergencia *

Ingrese el número de teléfono de la persona a contactar en caso de emergencia.

Liberación y exención de responsabilidad

Declaración del participante

1. De la anuencia: Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que sé leer y escribir en español; ser de los datos indicados en el apartado de datos del participante, y que suscribo el presente documento sin presión alguna y por mi propia voluntad.  2. Participación voluntaria:  Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que mi participación en XCC del 4to Mosquetero Guatemala, bajo el entendido que dicha actividad es voluntaria; por lo que me presente a la misma bajo mi propia voluntad y riesgo.  3. Identificación de los riesgos: Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que mi participación en la Actividad puede implicar riesgos de lesiones y pérdidas, tanto personales como materiales. También entiendo que el riesgo de lesión puede incluir la posibilidad de discapacidad permanente o muerte.  4. Renuncia y exención de responsabilidad: Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y confirmo que renuncio expresamente a cualquier daño y/o perjuicio, y eximo de Responsabilidad, Indemnización y doy mi Consentimiento a la Atención Médica a The 4th Musketeer, el equipo de 4M, y/o la entidad “Asociación The Fouth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios (colectivamente The 4th Musketeer "Representantes"), de cualquier riesgo, o daño o perjuicio de cualquier tipo asociado con mi participación en cualquier aspecto de la XCC (Desafío Extremo de Carácter), o con el tiempo que estoy involucrado en el XCC (Desafío Extremo de Carácter), incluyendo, en particular, los riesgos creados por acciones, inacciones, descuido o negligencia por parte de cualquiera de los recién mencionados, incluyendo, pero no limitado a, los riesgos o daños asociados con lo siguiente:  a. El uso y la condición de los diversos medios de transporte, locales, instalaciones y equipo;  b. La falta o inadecuación de las políticas, normas o reglamentos del XCC (Desafío Extremo de Carácter);  c. La incapacidad de The 4th Musketeer, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios para prever o protegerme de acciones, inacciones o negligencia de cualquier persona, o la imprudencia, intencional o criminal conducta indebida de personas distintas de las afiliadas a The 4th Musketeer;  d. La inadecuación o falta de disponibilidad de instalaciones o tratamientos médicos; o  e. La falta o insuficiencia de supervisión por parte de The 4th Musketeer, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios.  5. Reconocimiento y asunción de riesgos: Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y reconozco expresamente que asumo todos los riesgos, conocidos y desconocidos, previsibles e imprevisibles, relacionados con mi participación en la actividad, del XCC (Desafío Extremo de Carácter). Por lo que asumo la responsabilidad personal por cualquier daño, lesión, o pérdida de cualquier manera relacionado con mi participación en el XCC (Desafío Extremo de Carácter)  6. Liberación y renuncia: Yo, el participante, de datos personales, indicados en la primera página del presente entiendo y reconozco expresamente, que eximo a The 4th Musketeer, sus miembros o de sus representantes, o la entidad “Asociación The Fourth Musketeer Guatemala” y/o sus oficiales, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores y/o cesionarios de cualquier responsabilidad y renuncio a cualquier reclamación judicial y/o extrajudicial que me pudiera corresponder, eximiéndolos desde ya de cualquier responsabilidad, lesión, pérdida, daño o gasto, que se me pudiera ocasionar, bajo el entendido que estoy consciente y he sido informado de los riesgos de la actividad de Reto Extremo de Carácter, por lo que voluntariamente participo en ello.  7. Aceptación: Habiendo leído y completado la totalidad del presente documento, y consciente de sus efectos legales, lo acepto, ratifico y firmo.

Liberación y exención de responsabilidad *

He leído esta renuncia, exención de responsabilidad, indemnización y consentimiento. Entiendo que he renunciado a derechos sustanciales. Acepto esta renuncia, exención de responsabilidad, indemnización y consentimiento voluntariamente.

Seguro de Gastos Médicos o Accidentes Personales

¿Tiene seguro de Gastos Médicos? *

Si

No

Aseguradora *

Teléfono aseguradora *

Número de póliza de seguro *

Nombre de la póliza de seguro *

Rquerimientos del Crew

Asistir a las reuniones *

Asistir a las reuniones virtuales de planificación del XCC (los lunes a las 7:30pm, 5 semanas antes del evento). NOTA: para poder participar como CREW se requiere mínimo asistir a 3 de las 5 reuniones.

Llegar miércoles *

Llegar a Ram Tzul el miércoles 23 de julio, antes las 19:00. NOTA: lo más tarde que puedo llegar al XCC para servir como CREW es el jueves con el bus de los TREKKERS.

Salida domingo *

Salir el domingo 27 de julio de Ram Tzul hacia la ciudad capital después de las 14:00. NOTA: lo más temprano que puedo salir el domingo como CREW es a medio día con el bus de los TREKKERS.

Donación *

Hacer una donación de Q500 a 4MGT para cubrir mi costo de transporte, hospeda y comida durante el XCC. NOTA: si no es posible hacer la donación por favor notificar a los Coordinadores del XCC.

CREW NUEVO

XCC Registro como Crew

Información personal